De acuerdo a los lineamientos de la Organización Mundial de la Salud publicados en 2017, la realización del estudio de resistencia basal a fármacos antirretrovirales se recomienda cuando los niveles de resistencia superan el 10% en una determinada población. De este modo, según el estudio realizado en Argentina denominado “Protocolo de Vigilancia de la Farmacorresistencia a los Antirretrovirales pre tratamiento del VIH-1 2014-1015”, que incluyó a 330 individuos distribuidos proporcionalmente según el número de casos de VIH por región, se determinó una resistencia primaria a inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INNTR) del 17%, a inhibidores nucleósidos/nucleótidos de la transcriptasa reversa (INTR) del 4% y a inhibidores de la proteasa (IP) del 2%. Esto se atribuye a la amplia difusión del tratamiento antirretroviral, observándose dicha situación en países donde a medida que aumenta la cobertura de tratamiento antirretroviral se observa un incremento en los niveles de resistencia primaria.
Es por ello que la Secretaría de Salud de la Nación, a partir de la presente circular extiende el acceso de los estudios de resistencia a pacientes naive.
A continuación se detallan las indicaciones para las autorizaciones de estudios de resistencia de acuerdo a cada situación en particular.
A) En el paciente naive
- Objetivo: buscar resistencia primaria o transmitida
- Idealmente, en el momento inmediato antes del comienzo del tratamiento antirretroviral para poder ajustar la elección de los fármacos
-
Si tiene un estudio de resistencia basal ya realizado puede tomarse por válido siempre y cuando:
- Tenga menos de un año de antigüedad
- No haya habido exposiciones a reinfección con diferentes fuentes (otras parejas sexuales, accidentes corto-punzantes, etc.) desde el momento en que se realizó el test previo
- Si el paciente no tiene aún estudio de resistencia basal debe iniciar el tratamiento antirretroviral sin demora, debiendo iniciarse el tratamiento una vez que se haya extraído sangre para hacer el estudio de resistencia.
B) En el paciente bajo tratamiento antirretroviral:
- Objetivo: determinar desarrollo de resistencia al esquema antirretroviral que está tomando actualmente.
- Es necesario que el paciente presente sospecha de fallo virológico con carga viral detectable.
- El estudio de resistencia debe hacerse sin interrupción previa del tratamiento antirretroviral, dado que dicha interrupción promueve la replicación del virus salvaje y enmascara la presencia de virus resistentes; en caso de haberse interrumpido el tratamiento en fallo puede hacerse aún el estudio de resistencia si la interrupción ocurrió hasta 30 días antes. Se estima que ese es el período de tiempo que tarda el virus salvaje en reemplazar al resistente.
- La posibilidad de amplificar el virus para hacer el test requiere una CV idealmente > 1.000 copias/ml, con cargas entre 500-1.000 copias/ml puede intentarse su amplificación, poniendo en advertencia al laboratorio de la situación
- La estrategia de interrumpir el tratamiento transitoriamente en pacientes con fallo a baja carga viral (< 500 copias/ml) para permitir el aumento de carga viral y la realización del estudio de resistencia antes de los 30 días no se recomienda actualmente por no estar documentada su eficacia y confiabilidad.
C) Si el paciente recibió previamente tratamiento antirretroviral pero no se encuentra recibiendo actualmente:
- Objetivo: detectar resistencia al tratamiento/los tratamiento/s previo/s
- Puede solicitarse si la interrupción ocurrió hasta 30 días antes
- Puede considerarse en casos determinados que recibieron previamente inhibidores no nucleosídicos de transcriptasa reversa (efavirenz, nevirapina, rilpivirina) ya que algunas mutaciones emergentes con dichas drogas pueden persistir a veces por períodos más prolongados, pero no garantiza la demostración de todas las mutaciones de resistencia archivadas previamente.
D) El estudio de resistencia estándar informa acerca de mutaciones en los genes de la transcriptasa reversa y la proteasa. En casos seleccionados debe solicitarse además estudio de resistencia en el gen de la integrasa:
- pacientes en fallo virológico a un esquema con inhibidores de integrasa
- infección reciente con fuente confirmada o presunta con resistencia a inhibidores de integrasa