El virus de la hepatitis C (HCV) ha sido la primer causa de trasplante hepático en América del Norte y Europa durante las dos últimas décadas, pero con la disponibilidad de antivirales de acción directa (AAD) esto estaría cambiando. El estudio de Belli y col. del European Liver Transplant Registry (ELTR), mostró que el HCV como causa de trasplante disminuyó de 22% en 2007 a 17% en 2017. La misma tendencia se observa en el registro equivalente de los Estados Unidos donde los pacientes con diagnóstico de HCV que estaban en la lista de espera de trasplante hepático disminuyeron de 37% en 2012 a 24% en 2016. En España Berenguer y col. también mostraron que el porcentaje de HCV en el registro nacional de trasplante hepático disminuyó del 21% a comienzos de 2014 a 11% a principios de 2017. Si bien estos estudios no refieren información acerca de quienes recibieron tratamiento con AAD, las tendencias coincidentes en el tiempo con el uso de AAD proporcionan un fuerte respaldo para concluir que éstos son la razón principal para el descenso en el número de pacientes en lista de espera por esta causa.

Esta reducción ha sido más importante para pacientes con cirrosis descompensada que para pacientes con carcinoma hepatocelular (CHC). Varios factores pueden contribuir a esta situación. En primer lugar, los pacientes ancianos con HCV tienen mayor riesgo de cirrosis y sus complicaciones, y éstos por lo tanto son menos candidatos a trasplante que los pacientes con cirrosis compensada y CHC. Incluso previo a la aparición de los AAD, se predijo una disminución de HCV como indicación de trasplante hepático debido al "envejecimiento" de los candidatos.

En segundo lugar, la erradicación del HCV con el uso de AAD puede tener un efecto diferente para el riesgo de CHC que parar el de descompensación. Por lo tanto, la disminución de CHC será más lenta en las listas que la de cirrosis descompensada reflejando un mayor riesgo residual de CHC frente a la descompensación entre los curados.

Finalmente, puede lograrse la reversión completa de la descompensación con la terapia con AAD en aproximadamente 30% de pacientes con cirrosis Child-Pugh B y 10% de pacientes con cirrosis Child-Pugh C, lo que permite evitar el trasplante.

Por el contrario los pacientes con CHC tratados con AAD, no evitarán la necesidad de trasplante, independientemente de que se logre o no revertir la descompensación. Todos estos factores también pueden contribuir a la disminución más lenta en las listas de espera para CHC entre aquellos con HCV. Dicho esto, se puede esperar que el número de pacientes que necesiten trasplante por las complicaciones del HCV (tanto la descompensación como el CHC) siga disminuyendo en los próximos años a medida que se logre un acceso más amplio a los AAD.

Cabe destacar que estos estudios reflejan un momento en el que había pacientes con enfermedad avanzada esperando ser tratados, en los que solo se usó combinaciones libres de interferón. Los niveles de respuesta virológica sostenida (RVS) en los pacientes Child-Pugh B son comparables a los de los pacientes no cirróticos si se agrega ribavirina, sin embargo, los pacientes Child-Pugh C tienen una menor respuesta.

La RVS se asoció con mejoría en el puntaje de Child-Pugh y en el modelo de enfermedad hepática terminal (MELD), como también en una reducción en la severidad de la hipertensión portal, de los episodios de descompensación, del número de días de internación y una mejor supervivencia en la mayoría de los pacientes.
Además, los receptores de trasplante hepático con recurrencia del HCV ya no se consideran una población difícil de tratar, por lo que se genera el debate acerca de si debería tratarse el HCV antes o después del trasplante. Y si el tratamiento debe ser influenciado por la presencia de CHC, por las posibilidades de exclusión de la lista, o por las preocupaciones por el purgatorio MELD.

Teniendo en cuenta los períodos de espera en los distintos países, se podrían considerar las siguientes estrategias:

En candidatos de trasplante hepático con puntajes MELD > 20 y sin CHC, es mejor no tratar el HCV antes del trasplante por tres razones:

• Tienen menores tasas de RVS con el riesgo de inducir variantes resistentes
• hay mejoría inadecuada del MELD para exclusión de la lista de trasplante, pero
• lo reducen haciendo menos probable el trasplante, el llamado purgatorio MELD. Cuando el puntaje MELD es <20, los AAD permiten mejorar la función hepática a largo plazo y excluir a un tercio de los pacientes, con riesgo muy bajo de complicaciones posteriormente.

La situación es diferente para los pacientes con CHC. Cuando el puntaje MELD es alto, incluso moderadamente, el acceso a trasplante puede acelerarse. Por lo tanto, es preferible considerar tratamiento después del trasplante en pacientes con CHC, porque la disminución de MELD causada por RVS retrasaría el trasplante. Existe una excepción, en la que mejorando la función hepática inducida por RVS beneficia durante el período de espera: en pacientes Child-Pugh B que requieren terapia locorregional para controlar la progresión tumoral.

Cabe preguntarse si al disminuir la indicación de trasplante por cirrosis secundaria a HCV disminuirá el número de trasplantes. Esto parece no ser así dado que en el estudio ELTR, a medida que disminuyó el porcentaje de trasplante por HCV, aumentó la tasa de trasplante por enfermedad hepática asociada al alcohol (ALD) y a hígado graso no alcohólico (NAFLD), resultando en un número total estable de trasplantes en Europa. Tendencias similares se observaron en otros registros.

Durante la época de Interferón/ribavirina, hasta el 30% de los pacientes trasplantados por enfermedad relacionada con el HCV progresaron a cirrosis en cinco años y se asoció con un aumento en el riesgo de mortalidad del 44%. El estudio ELTR es el primero en demostrar que la sobrevida de los receptores de trasplante por HCV ahora es comparable a la de otras indicaciones. Esto pareciera reflejar los excelentes resultados de los AAD administrados antes o después del trasplante, que permiten mejorar la supervivencia del injerto y del paciente. Tradicionalmente, la terapia antiviral después del trasplante se administró una vez que se documentó la recurrencia histológica.

Sin embargo, actualmente los AAD se pueden utilizar precozmente para prevenir la lesión del injerto y la fibrosis. No hay razón para retrasar el tratamiento, ya que existe un riesgo mínimo de disfunción inmune del injerto y la mayoría de las combinaciones de AAD no tienen interacciones con los agentes inmunosupresores. Situación claramente diferente de los tratamientos con Interferón/ribavirina.

Un último punto importante de discusión es la "vida después de la RVS" en los receptores de trasplante hepático.

Además de la recurrencia precoz, el receptor del trasplante está expuesto a otra serie de comorbilidades inducidas, por el tratamiento inmunosupresor y, por otro lado, por el HCV como enfermedad sistémica: diabetes mellitus, insuficiencia renal, eventos cardiovasculares, aumento del riesgo de tumores malignos, de modo que será importante evaluar en el futuro el impacto de la cura del HCV.

Claramente, el HCV se ha vuelto mucho más fácil de manejar en el entorno de trasplante con la llegada de los AAD, lo demuestran las mejores tasas de sobrevida en los pacientes trasplantados por HCV. De igual forma, son importantes los beneficios para pacientes con cirrosis, que ven reducida la necesidad de trasplante con una proporción significativa que puede ser retirados de lista de espera. Aunque persisten algunos desafíos, la experiencia acumulada destaca la rapidez con la que se han obtenido beneficios significativos. Sorprendentemente, el reinado del HCV como el "Rey" en el trasplante hepático parece haber terminado, y en consecuencia ALD y NAFLD asumirán el reinado.

Dra. Lucy Pérez
Coordinadora Comisión Hepatitis SADI