Marcelo Gañete

Estudio realizado en centros asistenciales del norte de Italia, cuyo objetivo fue evaluar la eficacia y seguridad de SOF/VEL/VOX en el retratamiento del virus de la Hepatitis C (VHC) en una gran cohorte de pacientes de vida real.

Material y métodos

Todos los pacientes con VHC comenzaron consecutivamente el tratamiento antiviral con SOF/VEL/VOX entre mayo y octubre de 2018 en 27 centros del norte de Italia (Lombardia y Veneto) se inscribieron en un estudio retrospectivo longitudinal multicéntrico de vida real. Las características clínicas y virológicas se registraron al inicio del estudio, durante y al finalizar el tratamiento, así como los eventos adversos que ocurrieron una vez iniciado el mismo. Se evaluó la fibrosis (F) por métodos no invasivos (elastografía de transición), con valores de rigidez hepática > 10 fibrosis puente y > 13.0 kPa cirrosis).

Se realizaron pruebas de resistencia en búsqueda de sustituciones asociadas a resistencias (RAS) inicial y emergente del tratamiento cuando estaban disponibles, por análisis de secuencia directa a través del método Sanger, utilizando un umbral del 15%.
Los pacientes recibieron SOF/VEL/VOX 400/100/100 mg / día durante 12 semanas; Se añadió ribavirina a discreción del investigador. La monitorización del tratamiento incluyó exámenes de sangre durante (semanas 4 y 12) y después del tratamiento (semanas 4 y 12). El cumplimiento se evaluó de acuerdo al juicio clínico y los efectos adversos fueron reportados a discreción del médico.

Se definió la respuesta virológica sostenida (RVS) como ARN-HCV indetectable a la semana 4 (SVR4) o a la semana 12 (SVR12) después de finalizado el tratamiento.
En los pacientes con F3 y F4 se realizaron en forma semestral ecografía abdominal (en búsqueda de hepatocarcinoma (HCC) y endoscopia digestiva alta (detección de varices esofágicas).

Resultados

Se incluyeron en forma consecutiva 179 pacientes con VHC que comenzaron SOF/VEL/VOX. La mediana de edad fue de 57 (18-88) años; el 74% eran de sexo masculino.

El estadio de fibrosis fue: F0-F2 en 32%, F3 en 21%, F4 en 44%. De este último grupo, 78 de 79 (99%) tenían una puntuación A de Child-Pugh Turcotte, 16 (9%) pacientes tenían antecedentes de HCC y 2 cirróticos compensados estaban en la lista de trasplante hepático. Se detectaron varices gastroesofágicas en 32% de los pacientes.

Con respecto al GT: 58% eran GT1 (1b 33%, 1a 24%, 1nc 1%), 10% GT2, 23% GT3 y 9% GT4. La mediana del ARN-VHC al inicio del estudio fue de 1.081.817 (482-25.590.000) UI/ml.

La mayoría de los pacientes habían fallado a SOF/VEL (20%), SOF/Ledipasvir (LDV) (20%) u Ombitasvir/Paritaprevir-r (OBV/PTV-r) + Dasasbuvir (DSV) (17%). 94% de los pacientes tenían fallo a un régimen con NS5A y un 39% con un régimen con NS3.

La prueba de resistencia al inicio del tratamiento con SOF/VEL/VOX estuvo disponible en 115 (64%) pacientes.

Se detectaron RAS en 94 (82%) pacientes; siendo RAS individuales en 52 pacientes (46%) (NS5A 42%, NS3 3%, NS5B 1%), mientras que se detectaron RAS combinadas en 40 (35%) de ellos (NS5A + NS3 en 16%, NS5A + NS5B + NS3 en 10%, NS5A + NS5B en 10%). La RAS NS5A se detectó en el 77% de los pacientes con datos disponibles, siendo Y93H la más frecuente (50%).

Todos los pacientes recibieron SOF/VEL/VOX durante 12 semanas; Se agregó RBV en 39 (22%) de ellos.

ARN-VHC indetectable se logró en 74% de pacientes en semana 4 y en 99% en semana 12. La tasa de RVS fueron similares al combinar el genotipo (GT) del VHC y el grado de fibrosis: F0-F3 vs. F4, 100% vs 93% en GT 1 (p = 0.06), 100% vs 100% en GT 2 (p = 1.0), 100% vs. 84% en GT 3 (p = 0.09) y 100% vs. 89% (p = 0.39) en GT 4.

La efectividad del tratamiento no se vio afectada por el régimen previo de antivirales de acción directa (AAD) a los que estuvieron expuestos y fue similar al combinar el GT del VHC con el grado de fibrosis (F0-F3 vs. F4, 100% vs 93% en GT 1 (p = 0.06), 100% vs 100% en GT 2 (p = 1.0), 100% vs. 84% en GT 3 (p = 0.09) y 100% vs 89% (p = 0.39) en GT 4.

La RVS tampoco fue afectada por el tipo de RAS de base.

Siete pacientes (4%) fracasaron al tratamiento: 6 de ellos tuvieron una recaída y un paciente fue no respondedor. Todos estos pacientes tenían cirrosis y el GT 3 estaba presente en tres pacientes, 1a en dos pacientes, 1b y 4 en los restantes.
Predictores de fracaso a tratamiento fueron estadio cirrótico (p = 0.005) y HCC (p = 0.02). Se reportaron efectos adversos en 45 (25%) de los pacientes que fueron leves/moderados siendo los más frecuentes: fatiga (6%), hiperbilirrubinemia (6%) y anemia (4%).

Conclusiones

Los autores concluyen que SOF/VEL/VOX es un tratamiento efectivo y seguro para pacientes con VHC que han fallado a un tratamiento previo de AAD en un entorno de la vida real, siendo la cirrosis y la aparición de HCC los principales predictores de falla a dicho tratamiento.