Mortalidad y contacto con el sistema de salud luego de un Infarto Agudo de Miocardio en personas con VIH: estudio poblacional.

Jeon C, Lau C, Kendall CE et al. AIDS Res Hum Retroviruses, 2017, 33:1214-1219 (DOI: 10.1089/aid.2017.0128)

La enfermedad cardiovascular constituye una importante causa de morbimortalidad en la población VIH, representando entre el 4.6 y el 15% de muertes en este grupo y siendo la principal causa en mayores de 55 años.

Si bien algunos trabajos muestran una disminución en el exceso de riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM) en pacientes VIH con respecto a población general, las tasas permanecen aún en una relación 2:1 en estudios observacionales.

Este estudio comparó la evolución posterior a un IAM en términos de riesgo de muerte y uso del sistema de salud luego del alta hospitalaria entre adultos con y sin VIH en Ontario (Canadá) entre los años 2002 y 2014.

Resultados: se estudiaron 259.475 pacientes con IAM de los cuales 345 eran VIH+ (0.13%). En comparación con la población general, los pacientes VIH+ eran más jóvenes (edad media ± desvío estándar: 54.4±10.5 vs 69.3±14.3; SD=1.06), menos frecuentemente mujeres (13% vs 38.3%; SD=0.6) y residentes rurales (5.8% vs 15.2%; SD=0.31). La población VIH tenía menor prevalencia de condiciones comórbidas con excepción de insuficiencia renal crónica y menor tiempo de estadía media hospitalaria (7.4 vs 9.2 días).
La mortalidad entre pacientes VIH durante la internación fue del 7% vs 13.8% en población general (odds ratio no ajustado 0.47; 95% CI 0.30-0.69), y del 2.2% vs 2.5% (odds ratio no ajustado 0.76; 95% CI 0.32-1.48) respectivamente a 30 días luego del alta. En el análisis multivariado los odds ratio de mortalidad durante la internación y a 30 días luego del alta fueron de 1.04 (CI 0.64-1.56) y 2.42 (CI 1.00-4.92) respectivamente. La edad fue el principal confundidor para la asociación de VIH y mortalidad a 30 días. Luego de ajustar por la variable edad el odds ratio para la asociación VIH y mortalidad a 30 días fue 2.73 (CI 1.15-5.45).

En el análisis secundario, los pacientes VIH recibieron más procedimientos de revascularización dentro de los 90 días del IAM y más visitas de seguimiento en relación a población general.

En contraste, los pacientes sin VIH se reinternaron más y consultaron más a emergencias por enfermedad cardíaca dentro de los 90 días posteriores al IAM. No hubo diferencias en estas variables luego del análisis multivariado.

En conclusión este trabajo no mostró diferencias importantes en el uso del sistema de salud y mortalidad en internados por IAM entre pacientes VIH+ y población general. Si bien el VIH determinó un aumento al doble del riesgo de muerte a los 30 días del alta, el pequeño número de casos evaluados requiere mayor investigación para validarlo. Dada la temprana edad de presentación del IAM en pacientes VIH, se destaca la importancia de intervenir sobre los factores de riesgo cardiovascular modificables en éstos pacientes.

(Elaborado por Juan Manuel Poggio)

Mejoría significativa en el nivel de triglicéridos luego de cambiar de ritonavir a cobicistat en pacientes VIH suprimidos con dislipemia.

Echeverría P, Clotet B, Negredo E et al. HIV Medicine 2017, 18(10):782-786

Los tratamientos antirretrovirales continúan mejorando con el desarrollo de nuevas drogas que tienen como objetivo asegurar la adherencia minimizando la toxicidad y el número de comprimidos diarios.

El cobicistat es un nuevo inhibidor de la enzima citocromo P450 3A sin actividad antirretroviral que puede reemplazar al ritonavir potenciando drogas antirretrovirales. Los estudios demostraron no inferioridad con respecto al ritonavir cuando se asocia con darunavir.

Se trata de un estudio observacional retrospectivo que evaluó los cambios en los niveles de lípidos y el porcentaje de pacientes con dislipemia entre sujetos VIH+ con carga viral indetectable con darunavir-ritonavir (DRVr) y que reemplazaron ritonavir por cobicistat. Se evaluó tanto en el grupo general como en los subgrupos de pacientes con hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia antes del cambio.

Incluyó 299 pacientes en tratamiento con DRVr (en forma de monoterapia, biterapia o triple terapia por al menos 6 meses) y que rotaron de ritonavir a cobicistat. Se registró el valor de colesterol total (CT), HDL colesterol (HDL), LDL colesterol (LDL) y triglicéridos (TG) antes del cambio y a las 24 semanas de uso de cobicistat. Se valoró también nivel de CD4 y carga viral. Se consideró pacientes con hipercolesterolemia a los que estaban bajo tratamiento hipolipemiante o que tenían valores de CT >200 mg/dL, LDL >130 mg/dL o TG >200 mg/dL.
Resultados: edad media 49 años, 85% hombres, tiempo medio desde el diagnóstico de VIH 16 años, tiempo medio desde uso de inhibidores de proteasa 7.5 años. 49.5% de los pacientes estaban en tratamiento con DRVr en monoterapia, 9% en biterapia y 41.5% en triple terapia. 52% de los pacientes estudiados tenía dislipemia basal; 52% de los que estaban en monoterapia, 61% en biterapia y 70% en triple terapia.

A la semana 24 del cambio todos los pacientes se mantuvieron indetectables y los CD4 no sufrieron cambios significativos (654 vs 643 a las 24 semanas).
Con respecto a los cambios metabólicos considerando población total del estudio, solo los TG bajaron en forma estadísticamente significativa (media de 167 vs 124 mg/dL en semana 24). Cuando se consideró solo los pacientes con hipercolesterolemia basal (n=124), el CT bajó de una media de 231 a 212 mg/dL, el LDL de 144 a 131 mg/dL, los TG de 157 a 131 mg/dL y el nivel de HDL subió de 45 a 52 mg/dL, logrando todos éstos cambios significancia estadística.

Tomando solo los pacientes con hipertrigliceridemia basal (n=64), el descenso de TG fue estadísticamente significativo (media de 352 vs 229 mg/dL en semana 24).
La dislipemia asociada al TARV en pacientes con esquemas de inhibidores de proteasa sería atribuible en gran parte al uso de ritonavir. El uso de atazanavir no potenciado comparado con otros inhibidores de proteasa asociados a ritonavir mostró una reducción significativa en el nivel de CT, LDL y TG sin perder eficacia virológica.
El cobicistat emerge como una alternativa con mejor perfil metabólico y menor potencial de interacción con drogas.

(Elaborado por Juan Manuel Poggio)

Incidencia de infecciones de transmisión sexual antes y después de profilaxis pre exposición para HIV

Nguyen VK, Greenwald ZR, Trottier H, et al. Incidence of sexually transmitted infections before and after preexposure prophylaxis for HIV. AIDS. 2018;32:523-530

La indicación de profilaxis pre-exposición (PrEP) se ha asociado con un aumento de la infecciones de transmisión sexual (ITS) debido a una disminución del uso de métodos de barrera, sin embargo algunos autores proponen que la causa no estaría dada por un fenómeno de compensación con aumento de las conductas de riesgo sino que se realizarían diagnósticos de ITS con más frecuencia por estar estas personas bajo controles clínicos más frecuentes; sin embargo no hay estudios que hayan demostrado un aumento de las ITS en poblaciones controladas antes y después del inicio de PrEP. A tal fin se realizó un estudio retrospectivo de cohorte realizado en la Clinique l’Actuel (Montréal, Canada) en una población de hombres que tienen sexo con hombres (HSH) , durante el período 2010-2015 y cuyo objetivo fue examinar si la indicación de PrEP se asociaba con un aumento de las ITS dentro de los 12 meses del inicio de PrEP y en relación a los 12 meses previos a la indicación del mismo. Además, evaluar si las tasas de ITS son mayores entre la población que recibe PrEP y los que reciben profilaxis post-exposición (PEP). Para tal fin se evaluó la incidencia d casos de infecciones por Chlamydia, Neisseria gonorreae, sífilis, hepatitis C y HIV, 12 meses antes y dentro de los 12 meses de iniciado la PrEP versus los que recibían PEP.

Un total de 109 HSH recibieron PrEP y 86 PEP. La mediana de edad fue 36 y 34 en los que recibieron PrEP y PEP respectivamente; 71% de los que recibieron PrEP y 61% de los que recibían PEP tenían educación universitaria. Se observaron en total 83.5 casos c/ 100 personas /año de ITS durante el año siguiente a la prescripción de PrEP, comparado con 48.6 casos por c/ 100 personas /año en los 12 meses previos al inicio de PrEP. Se observaron 38.4 ITS por 100 personas/año en los que recibieron PEP. Durante los 12 meses siguientes a la prescripción de PrEP más del 50% continuaron sin ITS, mientras que el 30% contrajo una ITS, 12% adquirieron 2 ITS y 9% 3 o más. Este estudio observó una significativa asociación entre prescripción de PrEP y casos de ITS dentro del año siguiente al inicio de PrEP comparado con los casos en el año previo a la prescripción con un aumento del 72% en relación al año previo (IRR: 1.72, IC 95%CI: 1.22 – 2.40). La infección más frecuente fue Infección por Chlamydia trachomatis anal (IRR: 2.13, IC 95%CI: 1.16 – 3.94). Se observó además un aumento en el RR de ITS en PrEP vs PEP (IRR: 2.18, IC 95%CI: 1.46 – 3.24; RR: 1.76, 95%CI: 1.14 – 2.71). Se observaron infecciones por HIV, 2 en el grupo PrEP, ninguno de ellos estaba recibiendo la profilaxis. Hubo un caso de seroconversión en el grupo de PEP luego de completar adecuadamente los 28 días de profilaxis

Este estudio demuestra un aumento en los casos de ITS en el año siguiente al inicio de PrEP indicando que los participantes incurrieron con más frecuencia en conductas de riesgo mientras realizaron PrEP.

(Elaborado por Jorge Martinez)

Uso sexualizado de drogas (“chemsex”) y conductas sexuales de alto riesgo en hombres que tienen sexo con hombres HIV positivos.

Pufall EL, Kall M, Shahmanesh M, et al. HIV Med. 2018. doi: 10.1111/hiv.12574

El uso sexualizado de drogas conocido como “chemsex” o “Party and Play”, es una práctica en la cual se utilizan drogas en píldoras o inhalatorias o por vía endovenosa, esta última conocida como “slamsex”, antes y/o durante relaciones sexuales. Esta práctica se utiliza con más frecuencia en hombres que tienen sexo con hombres (HSH) HIV+ que en HSH HIV (-). Las drogas utilizadas con más frecuencia son metanfetamina, ácido hidroxibutirico/ gamma -butirolactona, mefedrona y ketamina. Esta práctica se asocia con alto riesgo de infección por HIV u otras infecciones de transmisión sexual (ITS) como consecuencia de prolongadas sesiones de sexo, frecuentemente asociadas a trauma mucoso y sin uso de preservativos. Debido a la falta de datos sobre esta problemática los autores plantean cuantificar la prevalencia de chemsex y slamsex en una población de HSH HIV+ y su asociación con la transmisión de ITS y hepatitis C. El estudio se realizó en la ciudad de Londres desde el mes de mayo a noviembre de 2014 mediante una encuesta realizada a través de una página web e incluyó a pacientes HIV+, mayores de 18 años atendidos en el sistema de salud pública de Inglaterra y Gales.

Se entrevistaron un total de 292 pacientes; el 29,5% reconoció practicar chemsex y 10,1% slamsex. Las drogas más utilizadas fueron metanfetamina (69.2%) and mefedrona (64.2%). Se observó mayor frecuencia de uso en pacientes con edades entre 18 y 44 años, con antecedentes de trastornos de ansiedad o depresión, fumadores y que usan regularmente drogas recreacionales. Alrededor de 10% de los pacientes entrevistados no estaban en tratamiento antirretroviral. No hubo diferencias por lugar de nacimiento, nivel educativo, situación laboral, uso excesivo de alcohol, tiempo desde el diagnóstico del HIV o estar bajo tratamiento antirretroviral. El 72,3% declaró haber tenido relaciones anales no protegidas, el 35% reportó relaciones anales no protegidas con parejas serodiscordantes, y el 9,8% reportó relaciones con otros pacientes HIV+ con cargas virales detectables. Este tipo de relaciones de alto riesgo se observó tres veces más frecuentemente en el último año, en pacientes que utilizaban chemsex. Estos pacientes reportaron un número mayor de relaciones casuales que los que no utilizaban esta práctica. El 60% y 34% de usuarios de chemsex y el 79% y 51% de los usuarios de slamsex tuvieron una o > 1 ITS bacteriana respectivamente, en el último año. Hepatitis C se observó en 9% de los casos, con mayor frecuencia en usuarios de chemsex (21.9% vs 3.57% (aOR 6.58 IC 95% 2.24–19.3) y slamsex (36.0% vs 5.96% aOR 9.39 IC 95% 3.01–29.3).

Este estudio demuestra el riesgo aumentado de ITS bacterianas y hepatitis C en esta población usuarios de chemsex y slamsex, como así también el riesgo de transmisión considerando que aproximadamente 10% de los pacientes entrevistados no estaban bajo tratamiento antirretroviral.

(Elaborado por Jorge Martinez)

El tiempo entre la adquisición del VIH y el inicio del tratamiento antirretroviral impacta en el microbioma intestinal

Fadrosh D, Lynch SV, Lama JR, et al. Program and abstracts of the 2018 Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; March 4-7, 2018; Boston, Massachusetts. Abstract number: 262

Este trabajo investigó el impacto del inicio de tratamiento antirretroviral en diferentes momentos durante la infección temprana sobre la microbiota intestinal. Se trata de un análisis en un subconjunto de la cohorte del estudio SABES, trabajo realizado en Perú.

Para ello, una población de hombres que tienen sexo con hombres (HSH) y mujeres transgénero que fueron diagnosticados con infección por VIH en período pre-serológico (infección aguda, A) o con serología positiva actual pero con una prueba negativa previa en los últimos 90 días (infección reciente, R) fueron randomizados estratificadamente a recibir tratamiento antirretroviral inmediato (I) o a diferir 24 semanas el inicio (D).*

Se tomaron muestras de materia fecal que se criopreservaron al enrolamiento y luego en semanas 1, 2, 4, 8, 16 y 24 en 29 sujetos. Se analizaron 4 grupos: infeccion aguda, inicio inmediato (AI, N = 8), infección reciente, inicio inmediato (RI, N= 12) y los que iniciaron en forma diferida a las 24 semanas (AD, N = 4 y RD, N = 5).

A continuación se secuenció la región hipervariable V4 del gen 16S rRNA y se analizaron los perfiles de microbiota resultantes con las diferencias en la composición de la comunidad bacteriana. Se encontraron diferencias significativas en la composición de la comunidad bacteriana en el grupo AD respecto a los otros grupos de infección reciente (p=0.009 and 0.007 respecto de los grupos RI y RD, respectivamente). También se observaron diferencias significativas en la composición de la comunidad bacteriana entre los 4 grupos entre sí en las muestras recolectadas en las semanas 1, 2 y 24 (p=0.035, p=0.007 y p=0.025, respectivamente) y tendencia a la significación estadística en muestras al enrolamiento y semana 4.

Este estudio piloto concluyó que el momento de inicio de tratamiento antirretroviral luego de la infección por VIH se asocia a diferencias en la composición de la microbiota intestinal. El análisis de microbiomas de muestras de controles no infectados y de sujetos crónicamente infectados, así como el reservorio latente del VIH y la función inmunológica en esta cohorte están en curso en el estudio MERLIN con seguimiento a largo plazo (hasta 4,5 años después del diagnóstico).

(Elaborado por María Marta Greco)

Manifestaciones bucales de enfermedades de transmisión sexual identificadas en tres servicios de estomatología en Sur América

Carmona-Lorduy, M. et al. Scielo, Universidad y Salud, 2018; 20: 82 - 88

Los autores se refieren aquí a la importancia del diagnóstico de las infecciones de transmisión sexual (ITS) a través de las manifestaciones bucales. El objetivo del trabajo publicado recientemente ha sido determinar las lesiones características en cavidad bucal de enfermedades de transmisión sexual.

Se trató de un estudio descriptivo transversal, con 37 pacientes que asistieron a los servicios de Estomatología de la Universidad de Buenos Aires, Universidad de Cartagena y el Hospital Alemán en Buenos Aires durante 2015 y 2016. Se realizó una historia clínica completa con pruebas Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) y Fluorescent Treponemal Antibody Absortion (FTA-ABS) en pacientes con presunción de sífilis. Además de análisis histopatológico y Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) en pacientes con presunción de Virus de Papiloma Humano (VPH).
En cuanto a los resultados, entre los más significativos se observó un promedio de edad de 38 años, predominó el sexo masculino. El 54,1% fueron diagnosticados con sífilis y la lesión más encontrada en estos fue la pápula. El 45,9% restante fueron diagnosticados con VPH, la lesión predominante en estos fue la verrugosidad. Cuando se analizaron los hábitos, el 32% de ellos eran fumadores, el 8,1% eran consumidores de alcohol frecuente y el 59,9% no presentaba estos hábitos.

Al analizar las lesiones elementales de los pacientes con sífilis primaria se encontró principalmente la úlcera. Y en los pacientes con sífilis secundaria, la lesión más frecuente fue la pápula (57,8%), seguida por la úlcera (36,8%) y la queratosis (5,2%). En los 17 pacientes diagnosticados con infección del VPH se encontró que la lesión elemental más frecuente fue la verrugosidad (70,5%), luego la vegetación (23,5%) y manchas y placas (5,8%).

Las estructuras anatómicas en cavidad bucal más afectadas, en pacientes diagnosticados con sífilis o VPH fueron: el paladar blando en el 32,4% (12); seguida de la cara dorsal de la lengua en 29,7% (11), semimucosa labial en 24,3% (9); en la mucosa yugal en 21,6% (8); los bordes de la lengua en 18,9% (7), encías en 16,2% (6) y por último la cara ventral de lengua en 13,5% (5). Algunos pacientes presentaban varias estructuras afectadas

Del total de pacientes sólo 10,8% (4) eran VIH positivos, de ellos 50% (2) presentaba VPH tipo 6 y el otro 50% sífilis secundaria.

(Elaborado por Adriana Basombrío)

Infecciones de transmisión sexual, un reto permanente y en constante aumento

Guzmán, M. Biomédica vol.37 no.3 Bogotá July/Sept. 2017

Las infecciones de transmisión sexual constituyen un grupo de enfermedades de gran importancia por su impacto en la calidad de vida del hombre. Su particular forma de transmisión por el contacto sexual íntimo entre dos personas, uno infectado y uno sensible, se ve favorecida por múltiples factores de orden social, cultural y económico, lo cual plantea grandes retos para su control efectivo y las convierte en uno de los más grandes problemas de salud pública a nivel mundial.

En este grupo de enfermedades se incluyen aquellas que son necesaria y obligadamente de transmisión sexual, así como aquellas en las que ésta puede ocurrir con gran frecuencia, como en el caso de la hepatitis B. A ello se suma el reciente problema planteado por el virus del Zika, el cual puede permanecer viable hasta por 60 días en el líquido seminal y ser transmitido por el varón a su eventual pareja sexual.

Se estima que en el mundo cada día más de un millón de personas contrae una infección de transmisión sexual y que anualmente se infectan, por lo menos, 357 millones de personas.
Que exista sífilis congénita en nuestros días es un hecho que debe avergonzar a los sistemas de atención sanitaria de los países del mundo, porque indica una de las siguientes posibilidades: que la madre no recibió atención prenatal o que, si la recibió, se dejó pasar el diagnóstico o, si se hizo, no recibió el adecuado tratamiento. La sífilis congénita no debería existir en ningún lugar del mundo.

Consciente de este grave problema, la Organización Mundial de la Salud se ha planteado como prioridad la erradicación de la sífilis congénita y trazó las estrategias para lograr este propósito, sin desconocer, desde luego, las grandes y múltiples dificultades para alcanzarlo.

Algunas ITS ocurren con menor frecuencia y no por ello deben ser desatendidas; tal es el caso del linfogranuloma venéreo, el chancro blando, la tricomoniasis y el molusco contagioso, entre otras.
Todas estas condiciones son de fácil diagnóstico clínico. Hay que tener en cuenta que en la actualidad algunas de ellas han variado su presentación clínica.

Los recursos de laboratorio con los que cuenta la medicina contemporánea permiten precisar la etiología de cada una de estas entidades.

El manejo terapéutico de cada una de estas condiciones es específico y relativamente simple en la mayoría de los casos, y en algunas de ellas el tratamiento ha logrado un cambio radical.

Otras infecciones de transmisión sexual continúan siendo un serio problema, específicamente el herpes genital, que afecta a más de 500 millones de personas en el mundo, que deben enfrentar un proceso crónico con recurrencias frecuentes, las cuales deben manejarse mediante la administración de antivirales específicos que, hasta ahora, no ofrecen una solución definitiva.

Otro problema que merece toda la atención de los infectólogos es el manejo terapéutico de la infección por Neisseria gonorrhoeae. Este microorganismo, cuyo tratamiento ha recorrido todo el largo camino de la era de los antimicrobianos, se ha hecho resistente a todos ellos pasando de la sensibilidad absoluta a la penicilina en los años 50 del siglo pasado hasta la total resistencia a este antibiótico en nuestros días, lo cual ha descartado el uso de tan importante recurso terapéutico.

La infección con el virus del Zika, la cual nos ha sorprendido por su rápida propagación en las Américas debida a la presencia tan extendida de Aedes aegypti, su transmisor natural, representa una preocupación adicional por la posibilidad de su transmisión sexual, ya que el virus puede permanecer viable en el líquido seminal y otras secreciones durante más de 60 días y, por lo tanto, puede infectar a la futura madre y al feto por transmisión vertical directa, afectando de forma muy seria su sistema nervioso central.

Al destacar aquí la importancia de las infecciones de transmisión sexual en la salud humana, Biomédica ha querido llamar la atención sobre este hecho de importancia social que concierne a todos y en cuyo control todos debemos comprometernos.

(Elaborado por Adriana Basombrío)