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Miércoles, 02 Octubre 2019 18:18

Temas de actualidad en VIH/SIDA Y ETS | Septiembre 2019

Novedades de dolutegravir en la mujer embarazada. Novedades IAS 2019. Comisión de SIDA y ETS – Sociedad Argentina de Infectología.

Autores: Diego Cecchini, Miriam Bruno, Mariana Ceriotto, Adriana Durán, Mónica Moyano, Marcela Ortiz de Zárate , Patricia Trinidad y María José Rolón.

Editores: Romina Mauas, Ezequiel Córdova.

Uno de los puntos más destacados de la conferencia fue la actualización de datos sobre la seguridad del uso de dolutegravir (DTG) en el embarazo. El estudio Tsepamo es un estudio de vigilancia de defectos del tubo neural (defectos congénitos del cerebro, columna vertebral y médula espinal su- mamente infrecuentes) y otros eventos adversos neonatales en hijos de madres HIV positivas en Botswana según la exposición al tratamiento antirretrovirali . Este estudio cubrió originalmente el 45% de las maternidades de este país.

Estaba orientado a evaluar la prevalencia de defectos del tubo neural en hijos de mujeres con VIH que tomaban tratamiento antirretroviral basado en efavi- renz (EFV), pero en 2016 Botswana cambió las recomendaciones de tratamiento de primera línea de un esquema basado en EFV a otro basado en DTG. En mayo de 2018 este estudio describió una pre- valencia de defectos del tubo neural del 0.94% (4/426) en hijos de madres expuestos a DTG en la concepción ii. Esto fue significativamente superior a los de las madres no expuestas a esta droga. Esta información llevo a diferentes autoridades regulatorias y guías terapéuticas (incluida la Argentina) a recomendar la no utilización de esta droga en las primeras semanas de embarazo y en muje- res en edad fértil que no utilicen métodos anticonceptivos seguros. La última actualización que se disponía hasta la conferencia correspondía a una prevalencia de 0.67 (4/596), correspondiente a julio de 2018.

En la conferencia IAS 2019 se presentaron los resultados actualizados de este estudio, que amplió su vigilancia al 72% de las maternidades de Botswana. Los datos presentaron muestran un descenso en la prevalencia de defectos del tubo neural al 0.30% (5/1683), aún mayor que otros grupos de exposición, pero mucho menor que los resultados previos. Esto marca una diferencia en la preva- lencia de 3 en 1000 vs 1 en 1000 respecto a las mujeres no expuestas a DTG en embarazo.

En función de estos datos la Organización Mundial de la Salud actualizó sus recomendaciones, indi- cando el uso de DTG como droga de primera y segunda línea en todas las poblaciones incluyendo mujeres en edad fértil iii. Esto se basa en que DTG plantea beneficios respecto a otras drogas en te- mas claves de salud pública tales como: mortalidad materna, transmisión madre-hijo y transmisión sexual del HIV.

Por otra parte, el PEPFAR (US President Emergency Plan for AIDS Relief) planteó la posición de que la anticoncepción debe estar disponible para todas las mujeres en edad fértil pero no debe ser con- dición para la prescripción de DTG. La mujer debe ser informada de riesgos y beneficios para estar en condiciones de realizar una decisión informada.

Asimismo, se presentaron en la conferencia datos de otros estudios sobre prevalencia de defectos del tubo neural en niños expuestos a DTG a saber:

  • Brasil (estudio retrospectivo, 1468 mujeres, 382 en tratamiento con DTG en el momento de la concepción): no se encontraron defectos del tubo neural (0/382)
  • Antiretroviral Pregnancy Registry: 1/247 (0.4%)
  • Botswana MOH-CDC: este estudio analizó 22 centros que no estaban incluidos en el estudio Tse- pamo ( entre octubre 2018 y marzo 2019 ) , reportándose 1 sólo caso en 152 madres que habían tomado DTG durante la concepción ( 1/152 , 0.66% ) y 2 casos en el grupo control (2300 madres HIV negativas)

Si bien en Argentina se reportaron 26 mujeres expuestas a DTG durante la concepción, no se dispo- ne de datos de calidad suficiente para describir resultados.

La evidencia acumulada a la fecha sugiere que la señal de potencial teratogenicidad puede no refu- tarse, pero el riesgo es extremadamente bajo. Asimismo, DTG ha demostrado buenos resultados de seguridad en cuanto a la prevalencia de otros eventos obstétricos tales como muerte neonatal, prematurez y bajo peso al nacer.

Durante la conferencia miembros del African Community Advisory Board mostraron su disconfor- midad ante la restricción para el uso de DTG en mujeres en edad fértil ante los primeros resultados del estudio Tsepamo, sin darles a las mujeres la opción de elegir entre riesgos y beneficios. El acceso al tratamiento es un derecho fundamental por lo que son las mujeres, luego de recibir información sobre dichos riesgos y beneficios, quienes deben poder tomar sus propias decisiones.

De esta manera el estudio Tsepamo dejó también como enseñanza la necesidad de incorporar a la voz de la comunidad en las recomendaciones terapéuticas.

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i Zash R, Holmes L, Diseko M, et al. Neural-tube defects and antiretroviral treatment regimens in Botswana. N Engl J Med 2019;381:827-840.
ii Zash R, Makhema J, Shapiro RL. Neural-tube defects with dolutegravir treatment from the time of conception. N Engl J Med 2018;379:979-981
iii Organización Mundial de la Salud (OMS). Updated WHO recommendations on first and second line antiretroviral  treatment including dolutegravir. 10th International AIDS Society Conference on HIV Science (IAS 2019), Mexico City, session SUSA13, 2019.